上鼓室内陷袋 [复制链接]

一、定义

上鼓室内陷袋（atticretractionpocket）特指鼓膜松弛部支撑结构改变，并向上鼓室的Prussak间隙内陷形成的袋状凹陷。

上鼓室内陷袋是中耳炎病变的一种特殊表现，常由中耳长期负压引起。上鼓室内陷袋在临床上较为常见,它与后天原发性胆脂瘤的发生、发展有密切联系,内陷袋和内陷袋胆脂瘤的治疗是耳鼻咽喉科的一个难题,目前没有统一的治疗标准,本文综述了当前有关内陷袋和内陷袋胆脂瘤的各种治疗方法.

二、形成病理过程

咽鼓管功能不良导致中耳负压的形成、中耳渗出，引起中耳炎症改变，若炎症长期迁延不愈，肿胀的中耳黏膜增厚机化，阻塞中、上鼓室间隔，导致Prussak间隙通气受阻，中耳骨性结构酶性侵蚀破坏，中耳肉芽组织形成，内陷袋逐渐形成、加重，甚至形成中耳胆脂瘤。

内陷袋的进程

常分为4个阶段：

①内陷袋形成阶段；

②内陷袋上皮增生阶段；

③上鼓室胆脂瘤形成阶段；

④骨质破坏阶段。

三、上鼓室内陷袋的分级

以Tos分级方法最为常用：

0级：鼓膜松弛部没有内陷；

Ⅰ级：鼓膜松弛部轻度内陷，尚未接触锤骨颈；

Ⅱ级：鼓膜松弛部内陷袋与锤骨颈相贴，但尚无骨质破坏；

Ⅲ级：在Ⅱ级的基础上出现上鼓室外侧壁和（或）锤骨头骨质破坏；

Ⅳ级：胆脂瘤形成。

四、临床表现：

耳闷，听力下降，耳鸣，流脓

五、分级分类治疗方案：

上鼓室内陷袋常或伴有分泌性中耳炎和/或鼓膜膨胀不全，根据上鼓室内陷袋的严重程度及伴发疾病情况，将其分为3类：

1类：单纯内陷袋表现而不伴其他中耳病变，占约16.9%；

2类：同时合并中耳及鼓膜紧张部病变，最为常见，占64.3%，包括分泌性中耳炎、鼓膜膨胀不全等；

3类：伴胆脂瘤形成，占18.8%。

在耳内镜下详细的分级和分类对临床的治疗方案选择有重要的指导作用。

对于单纯上鼓室内陷袋Ⅰ、Ⅱ级（1类患者），目前较为认可的治疗方法是进行积极的咽鼓管功能康复治疗，包括咽鼓管吹张、咽鼓管功能训练，并定期采用耳内镜进行随访观察，对每次的随访的图片进行比较，把握病变的发展情况，如有进展则可行咽鼓管球囊扩张术干预。

对于有进展的Ⅰ～Ⅱ级，可在改善咽鼓管功能的同时行耳内镜下内陷袋的切除，部分的患者恢复良好，但需要更长期的随访确定治疗的价值。目前对这一阶段是否进行中耳穿刺、中耳置管尚存在争议。

对于上鼓室内陷袋Ⅰ、Ⅱ级的2类患者，如同时存在中耳积液，则应同时进行及时处理。耳内镜下穿刺抽液并进行中耳冲洗，一方面可控制中耳局部炎症，另一方面可使中上鼓室沟通，利于患者的康复，部分患者内陷袋不再进展甚至可出现复张。术后需定期随访，若效果不佳，可考虑表麻或全麻下中耳置管。

对于上鼓室Ⅲ级的患者，特别是内陷袋范围较大较深、上鼓室缺损较大、听骨链破坏影响听力的患者，应进行手术处理。基于其发病机制，在术中清除病变的同时，重新恢复上鼓室引流及通气极为关键，内陷袋切除后可软骨-软骨膜修复可起支持及防止再度复发作用。

对于Ⅳ级（3类）患者，做（改良）乳突根治手术是必需的手段，同时术中和术后要注意改善咽鼓管功能，防止内陷袋复发。