医院刘丕楠教授内镜在颅底 [复制链接]

医院-刘丕楠教授-内镜在颅底旁中线区的应用进展

主任医师，教授，博士生研究生导师，北京市卫生系统学科带头人。

年毕业于哈尔滨医科大学医疗系，年获首都医科大学耳鼻咽喉科硕士专业学位，师从我国著名耳鼻喉头颈外科专家、中国工程院院士韩德民教授。年获首都医科大学神经外科学博士专业学位，师从我国著名神经外科专家、中国工程院院士王忠诚教授。

毕业后留院工作，神经外科肿瘤七病区主任，北京市神经外科研究所神经重建室主任。兼任中华神经外科杂志编委、中国医师协会神经内镜专业委员会委员、北京市抗癌协会委员等工作。

发表国内外论文50余篇，参与编写专著3部，获得教育部科技进步贰等奖1项，北京市科技进步奖2项，在国际学术会议上获优秀论文奖2次。

我们今天访谈的内容是内镜在颅底旁中线区的应用进展。那么目前哪些颅底病变适合内镜下手术治疗呢，麻烦刘老师给我们解答一下。

说到目前哪些颅底的病变适合内镜下的手术治疗，其实疾病非常的多。由于内镜技术的不断发展，包括医生经验不断地积累，在传统的意义上，即过去，大家觉得只能通过手术显微镜或者其它更开放的手术方式来解决的一些颅底病变。

那么从分类来讲呢，包括一些先天的畸形，包括一些炎症的病变，更包括很大范围颅底的一些肿瘤。从不同病变和整个区域的角度，原来内镜从开始的阶段只是局限于在鞍区做我们所说的中规中矩的一些垂体瘤，现在逐渐地扩展到一些侵袭性的垂体瘤。包括在整个颅底中央区，从筛板一直到颈2的水平即矢状线上，已经很好的覆盖。在近些年又向颅底的旁中央区去扩展，所以我们说内镜的颅底外科的使用，第一就是范围越来越广泛，在解剖的范围，从整个的鞍区，到整个颅底中线区，再到旁中线区。从病变的覆盖越来越广泛，开始简单的垂体瘤，现在包括脊索瘤，包括颅咽管瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等，我们都做了很多而且效果非常的好。

不但内镜覆盖的范围越来越大，治疗效果应该是非常的稳定，所以说已经不存在，在有些情况下，到底选择内镜好还是显微镜好。那么在这个时候，内镜所发挥的这些优势跟它设备本身有关，也跟这些颅底以及鼻腔那些解剖有很大的关系，所以说内镜在颅底外科的应用越来越广泛，那么现在覆盖的病种很多，疗效也非常的好。

麻烦老师给我们讲解一下内镜在颅底旁中线区手术的应用进展。

刚才在第一个问题当中我们提到内镜在颅底外科的应用，始于对垂体瘤手术的切除。那么通过不断的经验积累，我们从一些中规中矩，偏简单一些的垂体瘤，逐渐地开始向鞍旁、海绵窦、中颅底、鞍上去扩展的一些突破的脑膜屏障的垂体瘤去做这些手术。

那么逐渐的，我们在向两旁的扩展就已经到了旁中央区，或者说是旁中线区。我们解剖的标志，如果是硬性的骨性的标志，往往用翼突做标志，如果是一个软组织的标志，我们往往把颈内动脉作为一个标志。我们跨越了颈内动脉和翼突，从中线向两方去做手术，就是说我们进入了旁中线区。当然旁中线区的手术入路，不单纯是从中线进入，有的直接是从旁中线的这种入路去进入。刚才我们说的就是从中线进入，向旁中央区去扩展，我们可以直接从旁中央区进入，包括一些筛翼突入路，包括经上颌窦的一些入路。那么手术入路，我们往往会接触到一些以往神经外科医生没有知识和技能储备的领域。

不论是在知识还是技术层面，实际上要加强一个技术的储备，更要加强一个知识的储备。你得知道在鼻腔外侧壁上，自前向后的序贯式的解剖以及这些解剖结构，跟颅底以及我们所感兴趣的颅内病变的这些病因的关系，所以这课首先要补上。然后这是个技能的培训，包括如何进入到经过上颌窦的后壁来到翼腭窝，进行扩展，进入到三叉神经的半月节，进入到颞下窝等再进入到岩尖区域。这个对神经外科医生可能是一个比较崭新的领域，但是恰恰是领域当中的发展使得内镜获得了更大的一个技术上的优势，那么这是神经外科医生在现阶段必须要进入的一个领域，也是内镜在颅底外科获得很大发展，所以说旁中央区手术入路的进展，从医生的认识，以及解剖和技术的储备上我想呢应该有上一个新的台阶。

同时在旁中央区很多的病变，原来是外科医生手术很挠头的一个内容，开颅手术是要对颅底进行很大的一个破坏然后才进入到这个区域，现在通过内镜手术治疗，通过自然的腔隙和孔道然后从中央区向旁去扩展，进行手术的切除。当然了在旁中央区手术涉及到一些比较复杂和危险的结构，最典型的就是颈内动脉，包括其它的—些刚才我提到是神经外科医生相对陌生的一些解剖概念，解剖一些对应关系，就是在整个旁中央区的手术进展，现在已经很多了。就自前向后包括翼腭窝、颈静脉孔、颞下窝、三叉神经半月结等这样的病变，我们都得到很好的一个治疗，所以说这个部位的手术，实际上有内镜的加持，将来还会有很大的一个发展。

我希望神经外科医生，尤其是年轻医生要加强在这方面的一些学习，然后像一些有经验的医生，可以到手术做的比较多的一些地方去学习，更好地为这样的病人去服务。

最后请您分享一下您在内镜颅底手术的一些经验。

目前很多的医生，包括很多的机构医生都开始在做内镜的手术，有一种趋势就是内镜的手术成为他的技术台阶的一个标志。就我开展内镜手术，尤其是在开展颅底手术的时候，其实还有一个循序渐进的培训过程。

刚才我大概的提到了一个很重要的内容就是要有一个很好的知识储备，包括在整个内镜颅底外科，流程的控制上，往往现在是在比较大的一些医疗机构，一些比较有名气的医生当中也是比较忽略的情况。就是我们做内镜颅底外科的手术我们不要仅仅在会议上展示给观众很好的一个图片，我们应该把整个治疗效果展示给他。为什么这样说，因为我们有的时候用内镜做颅底的手术，尤其是硬脑膜开放的这些手术，很多的病人，由于术后感染，脑脊液漏，神经的副损伤等，实际上病人整个的医疗过程，远远不像放手术录像所展示出来那样完美。所以我们要让过程变得好，我们一定要加强流程控制。

目前我们大概已经做了有四五千例的这样的一个病例，内镜的手术，十几年下来了做的病例非常多，我们也是逐渐地期望把整个流程规范化，包括病人围手术期的评估，他血管的情况，包括那个适应症的判定到底适不适合做内镜的这种开放的手术。比如说做颅底硬膜的开放，鞍结节脑膜瘤和颅咽管瘤到底哪一个是适合内镜。不是说内镜的到来改变了所有的东西，因为我想我在国内可能是非常早的做颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等这些硬膜下的病变，我现在依然认为不是所有的颅咽管瘤和鞍结节脑膜瘤都适合。

包括我们医生不要倾向于把内镜手术做的非常的大作为自己学术的一个标签，一定要考虑到病人，如果手术是病人的需要，你的选择是正确的，如果手术是医生的需要，我需要打一个标签。做到前人没有做到的领域，选择往往是错误和激进的，所以说我是说整个在对内镜的技术的判断和使用，另外在整个临床的流程上，我想大家应该做一个很好的改进。刚才提到了术前的评估，包括手术当中多模态的手术方式的采用，手术当中涉及到血管，我们要用血管超声做一个探查，然后在图像的引导之下，尽量把手术做的精准安全。另外颅底重建非常的重要，我们在国内首先的提出来，包括在国际上也有一些专家，我们也在讨论要对像鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤这些硬膜下的病变，我们切除了病变之后应该取自体的阔筋膜对缺损的颅底硬膜做一个连续缝合。

开始的时候我提观点，包括国内国外的医生，包括Miranda，大家可能做内镜的都知道，现在在斯坦福，他也不太认可。他觉得不认可的原因第一说我们直接把多层的修补切上，再做黏膜瓣，可能也是不错的。第二呢，很费时医生很累，后来呢我说你们有多少的几率会漏，他说是2%到4%，我们缝合之后，数接近零，我们通过做颅底硬膜的缝合真真正正让颅底的手术达到了开颅幕上手术那些硬膜缝合的程度。你真真正正的就体现出来这样的一个手术优势，因为你克服了脑脊液漏。

我们知道在颅底地方发生脑脊液漏情况，术后往往病人，预后是非常凶险，所以说颅底重建术前评估是我提到的头两个问题。第三个问题我们要