中国耳鼻咽喉头颈外科
年7月，第26卷，第7期
耳内镜下鼓室探查和鼓室成形术可行性及疗效分析
钟晓声，范绍翀，杨海弟
显微镜下外耳、中耳和内耳手术目前均比较成熟，耳内镜作为一种新兴工具，以往多用于检查及简单治疗。
耳内镜第一次被用于手术距今已有多年，但由于清晰度及经验等因素，一直未有很大进展。
近年随着耳内镜清晰度改进，耳内镜手术在国内外均得到极大发展。
我院近2年开展耳内镜下外耳道和中耳手术，取得良好效果，现报道如下。
资料与方法
临床资料
年2月～年2月于医院（中医院增城院区）耳鼻咽喉科住院的中耳病变患者共30例，其中慢性单纯性中耳炎12例，粘连性中耳炎5例，鼓室硬化6例，中耳胆脂瘤7例（包括胆脂瘤同时侵犯外耳道和中耳4例，乳突根治术后复发1例）。
男11例，女19例，年龄22～81岁，平均年龄（43±12.5）岁。
入选条件：
①有患耳流脓史，伴听力下降，病程大于3个月，均有鼓膜穿孔。
粘连性中耳炎病例均为后遗症期，保守治疗无效，耳蜗功能良好，咽鼓管尚通畅；
②所有患者均行耳内镜检查、CT检查、纯音听阈测定（气导和骨导取～Hz平均听阈，平均气骨导差为气导-骨导的差值）和声导抗检查；
排除恶性肿瘤、血管瘤等病变；
③无严重全身性疾病，可耐受全麻手术。
手术方法
术前1天行耳内镜检查并清理分泌物、脓痂和脱落上皮等。
所有患者均于全麻下手术，先以每毫升生理盐水加0.1%肾上腺素一滴的混合液做外耳道后壁浸润注射。
清理外耳道内脓性分泌物、痂和脱落上皮等。
去除鼓膜残边约1～2mm，残边过少时以刮匙搔刮残边内侧形成新鲜创面。
距鼓环6～8mm处自6:00～12:00做外耳道内切口，分离外耳道皮瓣直达鼓环，掀起鼓环连同皮瓣推至前方，暴露鼓室，打开Prussak间隙，辨别保护鼓索神经，必要时分离鼓膜松弛部与锤骨柄使之游离。
清理分泌物、肉芽、钙化灶、粘连带及内陷袋等病变。
若病变不能完全清理，则追踪病变逐步向后、上凿除鼓室盾板，暴露上鼓室，必要时达鼓窦及乳突，直至完全清除病变。
探查听小骨的完整性及活动度，听骨链完整、活动度良好且能彻底清理病变者予以保留。
听小骨破坏吸收、听骨链中断或阻碍病变清除者，去除砧骨及锤骨头以利通风引流，根据镫骨上结构是否完整及活动度置入部分或全部宾格听小骨假体。
取耳屏软骨，以软骨膜-软骨复合体、软骨膜以及软骨等修复鼓膜、上鼓室和外耳道。
中耳和外耳道适量明胶海绵支撑、固定移植物，碘仿纱条填塞外耳道。
随访
术后1周拔出外耳道填塞物。
随访3～12个月，定期耳内镜检查及清理外耳道，观察鼓膜愈合情况。
术后1～3个月复查纯音听阈测定。
统计学方法
采用SPSSStatistics软件，手术前后听力比较采用配对样本t检验，各组间比较用ANOVA检验，P0.01为差异有统计学意义。
结果
发病特点
30例患者中未干耳13例，干耳17例；
无颞骨骨质缺损者16例，伴骨质缺损者14例（其中单纯盾板部分缺损4例，盾板与听小骨均有缺损4例，外耳道、盾板和听小骨均有缺损3例，外耳道和乳突均有缺损1例，单纯听小骨缺损2例）；伴耳鸣者4例；无伴眩晕者。
鼓室成形术分型
按照年《中耳炎临床分类和手术分型指南》，鼓室成形术I型17例，鼓室成形术II型8例，鼓室成形术III型5例（图1~图3）。
图1 鼓室成形术I型
图2 鼓室成形术II型
图3 鼓室成形术III型
术中清理病变后咽鼓管鼓口情况
正常或基本正常27例，周围黏膜水肿粘连3例。
外耳道、盾板、上鼓室骨质缺损的修复难度
轻度17例（不需软骨修复或仅需要＜10mm2的软骨修复）；
中度12例（需要11～mm2的软骨修复）；
重度1例（需要＞mm2的软骨修复）。
30例患者中29例均完全修复骨质缺损，形成正常或接近正常的外耳道；
1例乳突根治术后复发者，因乳突骨质缺损过大，未能重建外耳道。
手术完成时间
1小时内完成者5例，1～2小时完成者18例，2～3小时完成者7例。
并发症
30例患者保留鼓索神经21例，鼓索神经未保留9例，鼓索神经保留率70%；
术后味觉改变1例，于术后3个月时基本恢复；
术后面瘫0；
术后眩晕3例，均为轻度，于72小时内缓解；
术后骨导听阈明显提高者0。
手术效果
30例患者中有28例患者鼓膜愈合良好，愈合率93.3%；
2例遗留小穿孔，门诊搔刮穿孔边缘后愈合。
随访3～12个月，30例均达到干耳，未见复发。
术前平均气导（52.41±19.89）dB，术后（38.11±18.36）dB，手术前后平均气导比较，差异有统计学意义（t=9.，P=0.），术后平均气导降低；
术前平均骨导（19.93±16.31）dB，术后（20.21±16.22）dB，手术前后平均骨导比较，差异无统计学意义（t=-2.，P=0.）；
术前平均气骨导差（32.49±10.74）dB，术后（17.81±9.42）dB，手术前后平均气骨导比较，差异有统计学意义（t=9.，P=0.），术后平均气骨导差缩小。
对不同疾病分组，各组间术前的平均气导、骨导及气骨导差之间比较，差异均无统计学意义。
各组间术后的平均气导、骨导及气骨导差之间比较，差异均无统计学意义（表1）。
讨论
最早的耳科手术是在肉眼直视下进行，多为了清除病变、拯救生命，对耳功能的破坏较大。
随显微镜技术发展，耳科手术取得巨大进展，逐渐向着保留重要结构和功能重建的方向发展。
Wullstein于20世纪中叶提出鼓室成形术，掀开中耳功能重建的新篇章，几十年来显微镜下耳显微手术已取得辉煌成果。
但由于高清显微镜本身比较昂贵，录像相对不方便，医院往往难以开展。
耳内镜作为一种新兴工具，以往多用于检查及简单治疗。
Thomassin等年第一次报道耳内镜手术，但由于清晰度及经验等因素，耳内镜手术一直未能得到普及。
近几年由于耳内镜清晰度的改进和经验积累，加之耳内镜可与鼻内镜共用摄像系统、方便录像、便于初学者观摩与学习等特点，耳内镜手术在国内外得到迅猛发展。
耳内镜具有高清晰度、高放大倍数、广视角、大景深、可抵近观察和操作灵活等优点。
使用耳内镜可以更加容易、清晰的观察及清理隐匿病变，减少骨质去除，更加易于重建结构和功能，术后恢复快，外观更美观。
传统显微镜手术常需耳后切口或耳轮切迹切口，特别是部分耳后切口患者耳后麻木感明显。
耳内镜下手术更接近现代微创手术理念，更易被医师、患者接受。
本研究30例均于耳内镜下完成手术，其中28例患者仅做耳道内6:00～12:00平行鼓环的弧形切口及取耳屏软骨的切口，术后基本看不到手术瘢痕；
1例因病变侵及乳突，为得到更大操作空间、便于操作而行耳屏上切迹切口，术中取出2cm×3cm大小的耳屏软骨修复外耳道及上鼓室。
1例乳突根治术后不干耳患者，因外耳道内难以完全清理乳突腔病变而沿原切口做耳后切口，以软骨重建鼓室含气腔，并以软骨及软组织填塞缩小开放的乳突腔。
耳内镜有超广视角，可直接通过外耳道的自然通道，清楚显露鼓室内各种结构包括后鼓室和面隐窝等，必要时也可通过各种角度镜暴露和清除病变。
上鼓室病变耳内镜下只需斜形去除深层骨质，即可清除、暴露上鼓室，去除骨质范围远小于显微镜下操作（图2）。
耳科手术较严重并发症为面瘫、感音神经性聋和颅内感染等。
随技术成熟这些并发症已比较少见，本研究中也未发生这些并发症；
鼓室神经保护报道不一，根据病变尽量保留；
本研究的鼓索神经保留率为70%，主要与病变类型有关；
并发症预防主要与解剖结构熟悉程度、操作细致程度等有关，良好的颞骨解剖基础是避免手术并发症的关键，因此，耳内镜下手术与显微镜下手术一样需要严格的颞骨解剖培训。
参考文献略。
温馨提示
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