显微神经外科技术是微侵袭内镜神经外科技术的基础，只有前面的基础特别扎实，打得很深厚，那么再进行内镜神经外科技术的训练，操作就会驾轻就熟，游刃有余。
一定要多交流，多沟通，多学习，多思考，博采众长，这样才能够融汇贯通。
无论内镜神经外科技术还是显微神经外科技术，它们不论怎么联合，都要遵循微创的理念。
专家访谈神外世界：作为国内颅底外科知名教授，您今天为什么想要和我们分享这个“颅底+双镜”手术技术专题呢？这是未来颅底外科的趋势吗？张宏伟：我感觉还不能说是未来颅底外科的一个发展趋势，应该是显微神经外科技术和内镜神经外科技术这两个技术发展到一定程度之后，它的必然结果或者一个必然阶段，可以这样去理解。
这句话包含两个层次的意思：一个是说神经外科，特别是颅底神经外科这个领域，显微神经外科技术就是在显微镜下把颅底的血管神经放大后利用相关的解剖间隙来切除肿瘤，处理颅内相关病变，这叫显微神经外科技术。它的发展已经接近60多年的历史，特别是从80年代后期在国内外已经非常成熟了，该技术也是目前神经外科医生最常用、最熟悉的一个技术。那么内镜神经外科技术，它也必须发展到一定程度，有一定的基础后，这两种才能联合起来，任何一个缺少或者发展不理想，都不可能联合在一起。
第二层含义就是说，对于每一位神经外科医生而言，只有掌握了这两种手术技术才能够进行联合，或者是对于一个单位，这两种技术至少都有成熟的团队在做，也是可以联合的，才能够融会贯通地在临床上进行应用。
我们今天谈的颅底外科领域，有些疾病我们称之为复杂颅底外科疾病，那么什么叫复杂颅底外科疾病呢？我认为该疾病在颅底区域至少要侵袭两个以上的颅底腔隙，这是一种定义。第二个，或者是反复复发做过了多次手术，或者是经过了放疗或者其他一些治疗再复发的，给后续的治疗造成很大的难度，这种情况之下我们都称之为复杂颅底外科疾病。换句话说，你不能通过一个手术入路来解决这个疾病，那么有些时候就得需要这种联合的入路，甚至是这种联合的手术技术来处理它。医院这些年在该领域做了一些探索性的工作，特别是一些复杂的、反复复发的颅底肿瘤，积攒了一些经验和体会，所以也想借这个机会和同道共同分享。
实际上，现在国内刚进入神经外科这个领域的年轻医生赶上了一个非常好的时代，我们叫微侵袭神经外科时代。他们中的一些人一接触神经外科，就学习内镜神经外科技术，也就是说一上手可能直接就接触内镜、学习内镜、应用内镜，但是他们没有一个像过去神经外科医生一样有着长期的显微神经外科手技术的基础，在临床工作中，单纯地做内镜，直接入手，我个人感觉不会走得太远，因为整个疾病是共通的、理念是相同的，显微神经外科技术是内镜神经外科技术的基础，只有前面的基础特别扎实，打得很深厚，那么再进行后续的内镜神经外科技术训练，操作就会驾轻就熟，游刃有余，这个是我想跟大家去分享的。可以举个例子，前一阶段经鼻内镜下做了一个复发斜坡脊索瘤的手术，这个脊索瘤在颅底已经突破了硬膜，进入了颅内、崁顿到脑干中，在手术的鼻腔阶段，也就是说斜坡骨质这个阶段，通过内镜技术来处理应该是比较容易的，但是一旦进入到颅内，进入到蛛网膜下腔，首先有粗大的基底动脉横在视野的正中间，然后这个肿瘤再崁顿到脑干里去，这时候进行分离、切除等操作相对来说就比较困难，要想不困难，就得磨除更多鼻腔的解剖结构，意味着鼻腔更多的潜在功能损伤，那么如何在扩大显露或鼻腔粘膜保护得很好的前提下，把崁顿到脑干里面的肿瘤切除，这时候如果显微外科功底扎实，经验丰富的医生就可以单纯地靠吸引器，通过拇指的掌控、把握把肿瘤吸除，所以说前者一定是后者的基础。第二点，无论内镜神经外科技术还是显微神经外科技术，它们不论怎么联合，都要遵循微创的理念。
在这里边还有一个现象，我们有时会看到有些病人已经进行了两个入路的显微镜和内镜的联合手术，但是通过复查的片子和术前的片子来看有些时候是可以不用两个入路的显微镜和内镜联合手术的，也就说在不增加创伤的情况之下，通过单纯的显微手术或单纯的内镜手术完全可以把这个肿瘤切除下来，我们不要为了联合而联合，而是当每一个手术技术都在这个领域达到非常成熟的程度后，才水到渠成地去考虑联合，当然这是一个循序渐进的过程，逐渐学习，逐渐发展，类似现象也是技术发展、成熟过程中的正常现象，我们需要做的是如何把这个过程尽可能地缩短，这也是我分享这个主题的初衷之一。
神外世界：目前显微镜应该是发展已经非常成熟了，那么内镜的话现在也从最初的2D到了现在的3D内镜，您觉得单从器械来讲的话，内镜现在已经发展得成熟了吗？
张宏伟：从整个行业范围来讲，现在显微神经外科技术已经比较成熟了，但是针对每一个单位，每一位神经外科医生而言，是一个不断学习、不断完善、不断进步，逐渐成熟的一个过程。另外，我国各个地区的显微神经外科技术发展不平衡，总体的进步提升还有很长的路要走。
内镜神经外科技术时间上晚于显微神经外科技术，它是经过了很多神经外科专家不断探索后逐渐发展到今天这种程度的，当然现在并没有完全成熟，它也有很长的路要走，包括很多器械还不完善、包括内镜手术里的很多理念也必须多学科间多交流、多沟通，达到真正地融会贯通的程度。
无论哪种技术，作为术者还有很重要一点，就是每一个人都要对自己所掌握的神经外科技术有一个清晰的、客观的评价，这个至关重要，这方面我们的很多前辈给我们做出了表率。
神外世界：三博脑科颅底外科以及双镜技术请您做一下简介。
张宏伟：医院颅底外科始终在不断地学习、不断地总结中。事实上，双镜联合技术应该归功于内镜技术在后期的蓬勃发展，在国内，神经内镜技术在张亚卓教授早期开创性工作和后期的大力推动下逐渐发展，包括现在洪涛教授、张晓彪教授以及国内的许多神经外科同仁也在不断地拓展。另外，早期内镜神经外科技术应该是耳鼻喉科医生开展的比神经外科医生要早，所以说更多的神经外科医生早期是和耳鼻喉科医生在学习，比如早期张秋航教授就对内镜经鼻手术做了许多开拓性的工作。
医院事实上是在内镜技术蓬勃发展的大环境下、在上述这些大家的技术引领下不断地探索而发展起来的。目前北京院区拥有1套4K神经内镜、2套STOZ高清神经内镜，并在神经内镜基本手术器械的基础上又自行设计、配置了更为完善的内镜下手术器械，传统优势病种垂体瘤已完全由过去的显微经蝶手术转为内镜下经蝶手术；颅咽管瘤已根据其侵犯范围进行开颅和内镜经鼻不同术式的选择。近些年，特别是近五年来在侧颅底、颅鼻眶沟通肿瘤、广泛侵袭的颅颈交界区肿瘤及颈静脉孔区肿瘤等复杂颅底疾病这一块，我们应用双镜联合技术做了一些工作，积累了一些经验和体会，也使很多无望的患者重新获得了新生，这是技术进步给患者、给社会带来的益处。
我们全年的手术量平均4,多台，这里边很少有急诊手术，在这4,多台手术里，平均每年颅底疾病接近1,台左右，这里边复杂颅底疾病又占了大部分。早期我们在显微镜下开颅手术切除肿瘤，但是它有时有死角，这时候我们可以利用内镜的广角视野来看到它，把肿瘤通过特定的手术器械取出来，这是早期的一个联合，比较典型的就是胆脂瘤，因为胆脂瘤在颅内属于钻缝式生长。在后期，大约十多年前，由我牵头，逐渐地进行探索。由于我的授业老师于春江教授，在国内首先倡导颞下经岩嵴入路来处理岩斜脑膜瘤，这个过程当中需要在显微镜下磨除岩骨嵴，我们叫Kawase三角，骨质磨除需要术者熟悉解剖，要求很高。有了内镜之后，磨除的范围就变得小多了，可以借助内镜的抵近观察，比如原来需要磨除接近1公分，现在可能磨除5mm就可以了，这就是显微镜联合经颅内镜。
这一阶段我们同时做听神经瘤的时候，在显微镜下需要把内听道后壁磨开，这样才能把里面的肿瘤彻底切除保证不复发。有了内镜之后，我们可以把内听道后壁磨除的很少或者不磨除，用内镜就可以看到内听道里边，然后用带角度的器械把里边的肿瘤切除，这又是另一个显微镜和经颅内镜的联合。
在6年前，大约年开始，我开始应用神经内镜经鼻处理颅底肿瘤，由于有相对还说得过去的显微镜功底和技术，所以很快经鼻内镜切除颅底肿瘤就开展了起来，目前对一些复杂的颅底肿瘤的处理积累了一些经验，如经过多次手术反复复发长到颅内、眶内、鼻腔和颞下窝的脑膜瘤，颅颈交界区或者是广泛生长的复发脊索瘤、脑膜瘤，巨大侵袭性垂体瘤，反复复发的颅咽管瘤等，这时候开颅显微镜处理颅内肿瘤联合经鼻内镜处理鼻腔、口咽部发展的肿瘤就变得水到渠成了，也就是说很难通过一次性手术或者通过开颅的显微手术切除的肿瘤，我们再联合经鼻内镜可以把肿瘤处理得很好，这是近五六年我们开展的一些工作。
神外世界：双镜联合手术技术的历史起源？
张宏伟：历史起源其实很简单，因为它的起源是伴随着内镜神经外科技术的发展，就像我前面讲的，只有内镜外科技术成熟了，才能谈到联合。所以说在国内，从90年代后期开始，内镜技术逐渐发展进步，逐渐地接近成熟。在不同的阶段，我们有不同的联合方式。第一个阶段就是用早期的联合方式，如颅内胆脂瘤的处理；中间的阶段包括处理这种岩斜脑膜瘤，处理内听道内的听神经瘤，枕下乙状窦后入路处理C型三叉神经鞘瘤（内镜下处理麦氏腔部分），这还是经颅联合内镜阶段；第三个阶段也就是现在这个阶段，开颅显微镜和经鼻内镜联合，这都是跟内镜技术的逐渐发展成熟紧密相关的，而且两者是并列的。
神外世界：我们知道目前很多颅底疾病都可以单纯内镜下手术切除，您觉得双镜联合手术在颅底领域有哪些适应证及优势呢？神经内镜和显微镜怎么联合，是一期手术还是二期手术？
张宏伟：很多种疾病完全可以用显微镜来解决，也可以完全用内镜来解决，我认为这个并不矛盾，关键看术者对哪种工具掌握得更熟练，更透彻，那么就用哪种，因为我们评价的指标不是说应用了哪个技术，而是患者的预后如何，给患者带来了什么益处。
有些肿瘤，显微镜、内镜都可以处理，比如说垂体瘤。对于我个人而言，我早期做了接近十七八年的显微镜经鼻蝶手术，虽然已经很成熟了，但现在已经完全用内镜经鼻蝶来做这个手术了。那么我就可以思考到底这两种技术哪个给患者带来的创伤最小，现在来看，对于一般的、比较简单的垂体瘤这两个技术都是没有问题的，主要看术者掌握的熟练程度，过去显微镜下做这种的垂体瘤手术，术后复查鼻腔的黏膜结构很完整，保护得很好，几乎看不出手术痕迹。现在有些年轻外科医生直接接触内镜，同样一个简单的手术，复查时看到鼻腔的结构损伤得很多，这是我们应该思考的一个问题。
但是对于有些广泛侵袭的垂体瘤内镜技术就有很大的优势了，比如广泛侵犯海绵窦、筛窦、斜坡、翼颚窝、蝶窦外侧隐窝的垂体瘤。
至于二者联合的方式我上面已经说了一些，具体总结一下就是：一期经颅显微镜与经颅内镜联合、一期经颅显微镜与经鼻内镜联合、二期经颅显微镜与经鼻内镜联合，这三种联合方式都有术者秉持的微创理念、经验体会在里面。
神外世界：关于双镜手术技术您还有什么经验、体会来和年轻医生分享，使他们少走些弯路？
张宏伟：因为很多年轻医生刚接触神经外科，他有可能接触的是神经内镜技术，有可能接触的是显微神经外科技术，我特别想对直接接触内镜神经外科技术或者致力于从事该技术的年轻医生们说两句。
第一，一定要多交流，多沟通，多学习，多思考，博采众长，这样才能够融汇贯通。不要因为大家或者是某个权威机构是这样做的，我也一定要这样做，包括我们和国外、国内，和耳鼻喉科以及颌面外科的同道，我们都要汲取大家的一些经验来为自己所用。一定要把自己的思维、眼界和胸怀放开，这样才能成长得更快。
第二，一定要有扎实的显微神经外科功底，这个很重要。因为显微神经外科，我们可以处理绝大多数疾病。这里可以给大家再介绍一个工作中的一个巨大侵袭性垂体腺瘤，这个肿瘤颅内鞍隔上的部分在显微镜下切除没有问题，但垂体瘤在鞍内下陷得很深，达到了大约2.8公分，事实上我们通过开颅显微手术完全能把鞍内这种下陷的垂体瘤全部切除，无需双镜联合手术——上边去开颅，下边再经鼻切除。所以说显微神经外科技术一定是内镜神经外科技术的基础。
第三，显微神经外科技术和内镜神经外科技术大多数的一个联合是内镜下经鼻蝶手术，这时候一定要在怎么能很好地保护鼻腔黏膜结构或者是鼻腔重要结构的前提之下，还能够做到把病变全切除，也就是功能保护和大范围显露之间如何平衡，这是我们每一个医生在手术过程当中需要思考的一个问题，以上是我想跟年轻同道分享的三点。
神外世界：作为知名的颅底外科医生，您当年是怎么样学习颅底外科的呢？
张宏伟：知名还谈不上，我正式踏入颅底神经外科领域应该是2年初博士毕业后，我很幸运在国内著名颅底外科专家于春江教授的指导下学习颅底外科，有带头人的指引，也就是说在学习显微神经外科技术的过程中没有走弯路，而且医院有大量的临床病例和资源，自己也在这方面下了一些功夫，这方面是有一个成长的过程的。
对于内镜技术，实际上更早的话是我的博士生导师张亚卓教授，当时读博期间的临床阶段，内镜下的鼻腔操作阶段其实就已经比较熟练了。只不过后来毕业到医院工作后，就把内镜技术给放下了，因为当时国内的内镜神经外科技术还处于初期的探索阶段。一直到年，内镜技术在国内外已如火如荼地开展起来，这时候自己又尝试着重新把内镜技术捡了起来，在这个学习的过程当中，也看了很多文章，对于一个非常成熟的显微神经外科医生来说，内镜技术的学习曲线很短，因为它实际上就是一个照明工具，基本上可以很快地无缝衔接。所以说在这过程当中，年开始一直到现在，对于有些复杂的颅底疾病，我们可以根据不同的情况或者选择单纯内镜、单纯显微镜或是二者的联合。这里特别地感谢导师张亚卓教授的鼓励、指导和支持。
神外世界：颅底外科的学习，解剖非常重要，您怎么样体会呢？现在影像可视化的发展，您觉得对颅底外科的学习是个什么样的作用呢？
张宏伟：第一，解剖肯定是非常重要的，一个优秀的神经外科医生肯定是一个优秀的解剖老师，那么一个优秀的解剖老师不一定是一个优秀的神经外科医生。这句话怎么理解，第一层意思很好理解，你解剖学习不好，掌握不好，也就说头脑里边没有一个立体的解剖概念，你就不可能成为一个优秀的神经外科医生。第二层意思，如果不能把解剖的理念很好地转化到手术当中，进步就会比较慢了，所以说解剖一定要和临床结合，一定要有病理解剖的概念！
至于可视化，比如3D模型它能不能完全代替解剖，我认为它代替不了，但它对解剖一定是很好的补充。因为解剖是希望通过学习它来建立自己头脑当中立体解剖的概念，那么这个有时候不通过3D模型，这个概念建立起来的时间可能会延长，一个好的模型在那儿，你可能很容易就把这个概念建立起来了，然后在实际的解剖当中进行验证，就能很快地应用到临床，我想这是相辅相成的一个关系。
神外世界：我们知道三博脑科的颅底学习班办得非常成功，那么请您简单介绍一下。
张宏伟：三博脑科的颅底解剖学习班是国内第一个颅底解剖学习班的延续，是于春医院创办的，年三博建院一直延续至今，我是从年下半年开始接手这个颅底解剖学习班，一直办到年的时候，当时始终都是单纯的解剖学习班。从年开始，我把这个学习班的内容进行了改进，不单纯有解剖内容，还有临床查房、教学查房，临床上影像阅片，病例讨论，术后病人的管理，还有手术直播等，让临床实践和解剖、让正常解剖和病理解剖密切地结合起来。年开始，我又把内镜的解剖内容加了进去，让颅底解剖学习更充实，现在解剖的内容显微解剖与内镜下解剖各占50%，一般每年3期，现在已经办到了第45期。
颅底解剖学习班迄今为止已经培养了多名全国的神经外科医生，很多都已经成了当地的学科带头人，而且对我们自己也是一个很好的学习过程。比如去年开展的神经内镜下经鼻整个海绵窦、麦氏腔，并且往后颅窝凸入的一个大的脑膜瘤手术，当时术前讨论的时候，很多医生说这个还是开颅来做吧，实际上我当时感觉经鼻做是完全可以的，因为我们在做颅底解剖教学的时候已经模拟了无数次类似的入路，包括术中把海绵窦内的肿瘤切除之后，再通过扩大的麦氏腔，把后颅窝那块肿瘤通过鼻腔予以切除。做完之后，大家说这应该是第一例，其实我都没有什么感觉。所以通过学习班的学习，包括这些年的带教，事实上成长的、受益的，不单纯是我们这些学员，还包括我们这些带教老师都是受益的，再进一步说，患者才是更大的受益者。
神外世界：颅底外科的学习最重要的是磨钻的使用吗？请您指导一下如何使用磨钻或您认为重要的手术器械？
张宏伟：你谈到了手术器械，磨钻仅仅是一方面，在经鼻内镜下是一个基础的手术器械。其实无论是显微神经外科技术还是内镜下操作技术，我认为最重要的器械是吸引器。
先说说磨钻，第一，一定是细砂的磨钻，不要选择那种切割的钻，特别是接近重要血管的时候，细砂的钻头在颅底骨质磨除过程中有止血作用，相对于切割钻它对大的血管保护作用更好，另外最好选6mm或5mm的大钻头，有人会说这么大的钻头，在鼻腔这么一个狭小空间合适不合适，喜欢用那种小钻头。小钻头进去之后，由于它受力面积小，压强大，你掌握不好，它就整个深入进去了。大的钻头它整个是平行往前推进的，是非常安全的。再一个由于鼻腔这种狭窄的结构，大的钻头可以用钻头的侧方来把不能够显露的一些结构显露出来。第三，选择这个钻，它前边的转动杆一定要稳，一定要选择手感特别稳定的，这样才会给术者带来充分的信心，手术才更安全，它小范围的晃动也不合适。我想这三点和大家来分享，可能会对大家有帮助。
刚才提到的其它的一些手术器械，神经外科无论是内镜还是显微镜，其实还有一个非常重要的器械，也是每一台手术都必须得用的——就是吸引器。我们举办的每一期学习班，都会有一节课专门来讲这个器械的应用和选择，包括吸引器的选择。我们使用的吸引器其中部分是让厂家直接定制的。上个月又让厂家定制了一批，拿过来之后我一看都很好，因为这个厂家吸引器的材质特别好，但它的侧孔是仿照国外大厂家标准式的一个侧孔，不到2mm，我个人认为，对于这个口径的吸引器至少应把侧孔再扩大一倍。因为只有把侧孔扩大了，你才能够通过手的触感和把控来控制吸引的力度，这才是你的经验。另外还要注意吸引器的内外径是否打磨，现在吸引器外径打磨得很光滑，但内径比较锐利，表面上能起到保护组织的作用，实际上如果把这个组织吸到吸引器里边去，它的内径起了一个切割的作用。再者吸引器的长度、不同角度的弯度、对照不同组织选择不同口径的吸引器都很重要，精细操作不是越细越好，越细其可控性就越差，所以说，好的吸引器需要自己在临床上要多加选择和琢磨。
神外世界：目前国外双镜技术的发展是怎么样的呢？
张宏伟：经常参加一些国内外会议的交流，我发现双镜结合在国外不多，思考主要原因可能还是病变的大小和侵袭范围。我们国家是人口大国，幅员辽阔，人口基数大，各个地区的保健意识差别也比较大，有些偏远地区都是症状很严重了才来就诊，所以经常会发现这些侵袭范围广泛，比较复杂的病例，所以也促使双镜联合的病例可能会更多一些。国内能够真正开展这样手术的单位其实并不多，都是在一些大的神经外科中心来开展，这样的病也医院留下来，也是符合我们国家的分级诊疗状况的。课件资料Coursewareinformation专家简介ExpertProfile张宏伟
主任医师、教授、博士生导师
首都医科大学医院副院长首都医科大学第十一临床医学院副院长首都医科大学垂体瘤临床诊疗与研究中心副主任首都医科大学医院神经外科主任中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会委员中华医学会北京神经外科分会委员中国垂体瘤协作组专家委员会委员《中国微侵袭神经外科杂志》编委《临床神经外科杂志》编委张宏伟教授近些年应用显微外科技术、神经内镜技术在复杂颅底肿瘤、巨大侵袭性垂体腺瘤、巨大听神经瘤及松果体区肿瘤的手术治疗方面积累了较为丰富的经验；主持科技部、卫生部、北京市科委、北京市教委重点项目等课题6项，在研国家重点研发计划关于脑胶质瘤的免疫治疗和老年人多病共患子课题2项，在Neurosurgery、Aging（US）、AnnalsofTranslationalMedicine、JournalofMolecular、Neuroscience、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》等中外杂志上发表专业学术论文40余篇。
出版专著：《鞍区病变影像诊断与治疗策略》人民卫生出版社。主要研究方向：颅底肿瘤的临床治疗与基础研究；胶质瘤的免疫治疗与基础研究。转自：神外世界